DIAGNOSTICO POR IMAGEN DEL CANCER DE MAMA.


Editor:José Ignacio Gil Izquierdo


INTRODUCCION


Desde la introducción de la mamografía como parte del diagnóstico clínico del cáncer de mama, las técnicas radiológicas han jugado y juegan un papel fundamental en el proceso integrado que supone el manejo de las pacientes con esta enfermedad. Actualmente el desarrollo de la mamografía hacia técnicas más novedosas, así como el uso de la ecografía tanto en modo B como asociado a modalidades Doppler y la introducción de forma habitual de la resonancia magnética en el estudio de las pacientes con neoplasia de mama suponen ejes básicos tanto en el diagnóstico inicial como en la estadificación final de la neoplasia de mama.

Con estas herramientas, los radiólogos de mama entran a formar parte, junto con otros especialistas, en la cada vez más compleja cadena del diagnóstico y tratamiento integrales del cáncer de mama. La importancia de una estadificación locorregional correcta del cáncer de mama incide directamente sobre el pronóstico y sobre el manejo definitivo de la paciente. La variación del parámetro T y sobre todo del parámetro N de la clasificación TNM (AJCC) (24) puede tener consecuencias tales como un cambio de actitud frente a la paciente, pasando de un escenario en que se requiera realizar cirugía conservadora a realizar mastectomía y viceversa y de asociar o no linfadenectomía (con las consecuencias en morbilidad que ello puede acarrear) o el uso de quimioterapia prequirúrgica o postquirúrgica (neoadyuvante o adyuvante) o el uso de hormonoterapia o de radioterapia adyuvante.


DIAGNOSTICO MAMOGRAFICO

La mamografía es una técnica de imagen que se ha utilizado en el contexto del cáncer de mama en sus dos vertientes: el cribado mamográfico y la mamografía diagnóstica (1). El cribado poblacional a través del estudio mamográfico ha logrado una reducción significativa de la mortalidad asociada al cáncer de mama de forma independiente a la indudable contribución que se ha obtenido a través de la evolución de los tratamientos oncológicos, a pesar de las controversias existentes todavía sobre la edad inicial de introducción en un programa de detección precoz del cáncer de mama. Aunque no todos los expertos están de acuerdo, existe un consenso amplio sobre que los programas de cribado poblacional de cáncer de mama no sólo son coste-efectiva sino que se les llega a atribuir una reducción de alrededor de un 25% sobre la mortalidad atribuible al cáncer de mama en los países occidentales (2-5).

En el momento actual, la mamografía diagnóstica asienta sobre dos modalidades que han evolucionado secuencialmente: la mamografía convencional y la mamografía digital. La diferencia básica entre ellas reside en que mientras la mamografía convencional utiliza una película que se aloja en el interior de un chasis para la adquisición de la imagen, la mamografía digital utiliza un detector digital desde donde se transfiere la imagen directamente a una estación de trabajo. Entre ambas se ha intentado introducir una diferencia significativa en cuanto a la capacidad diagnóstica, sin que actualmente existan datos concluyentes, ni siquiera en los estudios de cribado, sobre los beneficios de una frente a otra. (6,7).

Uno de los problemas con los que se enfrenta la mamografía como técnica diagnóstica del cáncer de mama es su sensibilidad limitada en mujeres con densidad mamaria aumentada por predominio del tejido conjuntivo glandular y que pueden limitar su sensibilidad hasta un 40% en pacientes con mamas muy densas, aunque esta sensibilidad se incrementa a niveles por encima del 83% en mujeres sintomáticas (8).

El diagnóstico mamográfico del cáncer de mama se basa en la detección de alteraciones en la arquitectura glandular que quedan resumidas, en función del grado de sospecha, en un sistema consensuado de nomenclatura denominado BIRADS(Breast Imaging Reporting Data Systems). Este sistema establece, por un lado, un lenguaje común radiológico con el que se agrupan las distintas alteraciones mamográficas observadas y por otro lado permite correlacionar estas alteraciones con el grado de sospecha en relación con el cáncer de mama. De esta forma, las alteraciones incluidas dentro de los grupos 4 y 5 tienen las mayores posibilidades de correlacionarse, en el estudio histopatológico final, con un proceso maligno. Estas probabilidades oscilan entre un 50-94% en el caso del BIRADS 4 y cercano al 100% en el caso del BIRADS 5 (9)

Los hallazgos que específicamente se pueden incluir en estos dos subgrupos y que por tanto nos obligan a completar el estudio mamográfico con otras técnicas son básicamente:

  • Nódulo o masa con bordes irregulares o espiculados (BIRADS 5)
  • Distorsión o asimetría distorsionante de la arquitectura (BIRADS 4)
  • Microcalcificaciones amorfas (BIRADS 4)
  • Microcalcificaciones lineales y pleomórficas (BIRADS 5).

En el estudio mamográfico existen signos secundarios de malignidad como es la presencia de asimetrías de densidad que sean palpables o que se asocien a microcalcificaciones de alta sospecha o a distorsión del tejido conjuntivo-glandular. Los signos secundarios incluyen además engrosamiento cutáneo, retracción del pezón y presencia de adenopatías axilares. Estos últimos se suelen relacionar con un proceso neoplásico más avanzado (10-12).

Las guías diagnósticas del cáncer de mama aconsejan la realización de mamografía a cualquier paciente mayor de 30 años con sintomatología mamaria, que incluyan a la exploración:

  • Tumoraciones
  • Alteraciones cutáneas (retracción, engrosamiento)
  • Alteraciones del complejo areola-pezón (invaginación, descamación, enrojecimiento…)
  • Telorreas (galactorrea, telorragia,…)
  • Mastodinia asociada a alguno de los síntomas anteriores.

Por otro lado, hay que tener en cuenta que la mamografía no es capaz de detectar todos los cánceres de mama. En el diagnóstico mamográfico del cáncer se suele considerar falso negativo aquel estudio que es interpretado como tal, desarrollando la paciente un proceso maligno en menos de 1 año o en el siguiente control mamográfico en el caso de un programa de cribado. Son los también llamados cánceres de intervalo. La tasa de falsos negativos está en relación directa con la longitud del intervalo entre controles mamográficos y con la sensibilidad de la mamografía como prueba diagnóstica. La mayoría de los estudios muestran una sensibilidad global entre el 85 y el 90%. Esta sensibilidad se encuentra limitada por la densidad de la mama, la cual está influida a su vez por factores como la edad o la raza. En general las mamas son más densas en mujeres jóvenes, aunque se debe considerar cada caso de forma particular, ya que el porcentaje de grasa o de tejido-conjuntivo glandular también se relaciona con el porcentaje de grasa total o el peso.

Dentro de las limitaciones de la mamografía como método diagnóstico no se puede olvidar los errores del observador, que incluye la variabilidad interobservador e intraobservador y las deficiencias de calidad en la técnica (13-15).

Finalmente, debemos tener en cuenta que la mamografía, como método diagnóstico de lesiones de sospecha para cáncer de mama, no está exenta de efectos adversos. Por un lado es un método de imagen que utiliza radiación ionizante, aunque en la actualidad, con el desarrollo de dispositivos cada vez más depurados, el porcentaje de cánceres radioinducidos es inferior al 1% de forma global (porcentaje aún menor en mujeres postmenopáusicas, principales diana de los programa de detección precoz) (16). Por otro lado existen efectos adversos derivados de la incomodidad producida por la compresión, la ansiedad de las rellamadas para realización de proyecciones adicionales, el intervencionismo ligado a los falsos positivos y el retraso en el diagnóstico. Estos últimos efectos secundarios se asocian directamente al valor predictivo
positivo de las biopsias generadas por anomalías detectadas en los estudios mamográficos. Este VPP es variable, oscilando según las series entre un 15% y un 60%, aunque las recomendaciones actuales aconsejan mantener este valor por debajo del 40%. (14)

DIAGNOSTICO ECOGRAFICO


La ecografía es una modalidad diagnóstica complementaria a la mamografía en la caracterización del cáncer de mama sin que, en ningún caso, se pueda considerar una prueba alternativa a la misma. Esta técnica es esencial tanto en lesiones palpables o no palpables visibles en la mamografía, como en aquellos casos (menos frecuentes) de asimetrías a la exploración clínica que muestran difícil interpretación mamográfica derivada, generalmente, de una alta densidad mamaria o de áreas “oscuras” a la exploración mamográfica. (17)

El estudio ecográfico de una anomalía de sospecha mamográfica debe incluir un análisis meticuloso, bilateral y sistemático de todos los cuadrantes mamarios así como un examen exhaustivo de las cadenas ganglionares axilares, infraclaviculares, supraclaviculares, laterocervicales y de los ganglios de la cadena mamaria interna, aunque en este último caso, existen modalidades de imagen que han demostrado mayor sensibilidad, como la RM o el PET.

Tradicionalmente, la ecografía se ha asociado con aquella técnica de imagen que nos permite diferenciar entre lesiones quísticas y lesiones sólidas. La evolución posterior de esta técnica ha permitido utilizar la ecografía para diferenciar alteraciones mamarias de alta sospecha de alteraciones mamarias de baja sospecha e igualmente ha permitido ser utilizada como guía para procedimientos intervencionistas para la caracterización histológica final de cualquier lesión de la mama que sea visible ecográficamente, como guía para localización de lesiones no palpables antes de la cirugía o colocación de dispositivos intratumorales previos al inicio de un tratamiento neoadyuvante de un cáncer de mama (17)

En la última esfera del desarrollo de esta modalidad de imagen en continuo proceso de expansión no debemos olvidar las perspectivas futuras de técnicas apoyadas en los ultrasonidos como la ecografía potenciada con contrastes visibles ecográficamente, la radiofrecuencia guiada con ecografía como método terapéutico en tumores de pequeño tamaño (T1) y la elastografía.

De forma habitual, las lesiones de alta sospecha para cáncer de mama
son sólidas, aunque con algunos matices, ya que existen diferentes tipos histológicos de carcinomas de mama que se correlacionan con lesiones quísticas o heterogéneas (quísticas y sólidas), como son el caso del carcinoma ductal infiltrante en su variedad mucinosa y papilar e incluso el carcinoma lobulillar infiltrante que puede mostrarse ecográficamente con diferentes aspectos.

Genéricamente, para distinguir entre una alteración mamaria “benigna” (de baja sospecha) o “maligna” (de alta sospecha) se utilizan varios criterios, que si bien no sirven para definir con toda seguridad si se trata de una lesión benigna o maligna, nos orientan bastante sobre el origen y sobre todo sobre la trascendencia de la misma, evitando de esta manera procedimientos intervencionistas innecesarios. Dentro de las anomalías que debemos distinguir se incluyen básicamente:

  • Nódulos o masas (sólidos o quísticos).
  • Distorsiones de la arquitectura
  • Microcalcificaciones (aunque con menos sensibilidad que la mamografía).

En la definición de las masas sólidas se debe tener en cuenta varias características:

  • Forma
  • Márgenes
  • Diámetros mayor y menor (anteroposterior o transversal en relación a la piel)
  • Ecogenicidad
  • Capacidad de transmisión del sonido (refuerzo o sombra acústica posterior).

Dentro de estas características, la forma irregular, los bordes polilobulados, microlobulados, espiculados o mal definidos, la hipoecogenicidad, la ausencia de transmisión sónica (sombra acústica posterior) y las microcalcificaciones, se han correlacionado histopatológicamente con lesiones malignas con mayor frecuencia. Otros hallazgos como el tamaño de la lesión o la presencia de ecogenicidad o isoecogenicidad se han relacionado en menor medida. (18)
Al igual que para los hallazgos mamográfico, se ha propuesto un lenguaje BIRADS ecográfico, que de la misma forma, pretende uniformar las descripciones y las clasificaciones de las lesiones estableciendo diferentes grados de sospecha. Su uso suele ser (y se aconseja que así sea) conjunto con el BIRADS mamográfico, en el contexto de una valoración integral radiológica de la lesión mamaria a diagnosticar.

Capítulo aparte merece la ecografía como técnica fundamental para el estudio ganglionar regional de aquellas pacientes con lesiones de alta sospecha y probablemente no se deba desvincular de forma drástica de la valoración del estudio de la lesión mamaria, ya que todo ello formará parte de la estadificación locorregional del cáncer de mama cuando exista una confirmación histopatológica. En este caso lo haremos para que resulte más entendible. La mama presenta un drenaje linfático que converge en las cadenas ganglionares axilares, las cadenas infraclaviculares y supraclaviculares y las cadenas mamarias internas. De forma genérica se asume que los cuadrantes externos drenan en las cadenas axilares y los cuadrantes internos en las cadenas mamarias internas, sin que, por supuesto, estos últimos dejen de presentar drenaje hacia las cadenas axilares. (19) Las cadenas infraclaviculares y supraclaviculares se conforman como las “segundas estaciones de drenaje linfático”. Para una estadificación ganglionar regional correcta mediante ecografía se deben incluir todas las cadenas ganglionares antes mencionadas y, por supuesto, las cadenas axilares contralaterales.
Los ganglios linfáticos, ecográficamente, muestran una parte central ecogénica, que corresponde al hilio y una parte periférica hipoecogénica que corresponde a la cortical. Los criterios ecográficos que sugieren que un ganglio axilar pueda ser metastático son fundamentalmente:

  • Desplazamiento o ausencia del hilio
  • Engrosamiento de la cortical asimétrico o simétrico por encima de 2.5mm.
  • Cambio de forma ovalada a redondeada (menos importante)

En general, el tamaño ganglionar axilar no se considera una variable significativa para considerar que un ganglio pueda ser o no metastático.

La sensibilidad de la ecografía para la detección de metástasis ganglionares oscila entre un 40 y un 65% (según las series) y la especificidad y la precisión son del 100% (20-23). También existen numerosas series de casos que promulgan que el estudio ecográfico en modo Doppler de la vascularización ganglionar puede tener utilidad en la definición de metástasis ganglionares. En esta modalidad se llega a medir parámetros como el índice de pulsatilidad o el índice de resistencia de los vasos hiliares, considerando que niveles aumentados de los mismos se pueden relacionar con la mayor frecuencia de metástasis. En cualquier caso no existen datos definitivos ni estudios lo suficientemente extensos que avalen su uso sistemático.

La afectación metastásica de los ganglios de las otras cadenas ganglionares muestran similares características que los de la cadena axilar, aunque con algunas peculiaridades como que la mera presencia de ganglios en la cadena mamaria interna o en las cadenas infra y supraclaviculares se pueden considerar sospecha de afectación metastásica, con mayor independencia de su forma o de la pérdida de su ecoestructura normal.

La importancia de una estadificación locorregional correcta del cáncer de mama incide directamente sobre el pronóstico y sobre el manejo definitivo de la paciente. La variación del parámetro T y sobre todo del parámetro N de la clasificación TNM (AJCC) (24) puede tener consecuencias tales como un cambio de actitud frente a la paciente, pasando de un escenario en que se requiera realizar cirugía conservadora a realizar mastectomía y viceversa y de asociar o no linfadenectomía (con las consecuencias en morbilidad que ello puede acarrear) o el uso de quimioterapia prequirúrgica o postquirúrgica (neoadyuvante o adyuvante) o el uso de hormonoterapia o de radioterapia adyuvante.

DIAGNOSTICO POR RM:


Haremos aquí solo una breve referencia a este apartado, ya que se aborda en profundidad en otra página. La RM es una modalidad de diagnóstico por imagen que muestra una alta sensibilidad y una mayor especificidad (cercana al 100% y por encima del 80% respectivamente y variable según las series) para el estudio de lesiones mamarias de sospecha.
Sus indicaciones actuales en relación con el cáncer de mama son, fundamentalmente:

  • Delimitación exacta del tamaño lesional
  • Descartar la presencia de otras lesiones en el resto de la mama afecta o en la mama contralateral (multifocalidad/multicentricidad o bilateralidad).
  • Complementa a la ecografía en el estudio de la afectación ganglionar, con especial utilidad en los ganglios de la cadena mamaria interna, con menor accesibilidad para la ecografía.
  • Valoración de la respuesta a tratamiento neoadyuvante.
  • Medición del grado de quimiosensibilidad del cáncer in vivo.
  • Guía para realización de técnicas intervencionistas (25)

Pensamos que la RM es una prueba fundamental para la estadificación definitiva del cáncer de mama ya que es capaz de definir, con bastante precisión, el parámetro T de la clasificación TNM y de determinar la existencia de focos adicionales que puedan ser sugestivos de enfermedad neoplásica multicéntrica. Esta característica presenta gran importancia, ya que incide directamente sobre el pronóstico y la actitud definitiva en una paciente con cáncer de mama.

En cuanto a la afectación ganglionar, su utilidad resulta más controvertida, ya que su especificidad puede bajar significativamente (los ganglios reactivos no metastáticos pueden mostrarse evidentes en el estudio por RM). Esta limitación se ha intentado contrarrestar con el uso de contrastes iv que son captados específicamente por las células ganglionares y no por las células tumorales (USPIO), aunque aún no existen series suficientemente extensas que avalen la existencia de un incremento real de la especificidad.

Finalmente, su utilidad en la valoración del tratamiento neoadyuvante no muestra dudas, siendo actualmente la modalidad de imagen más sensible, específica y precisa para la determinación de la existencia o no de reducción de enfermedad local así como de cómo ésta se produce, lo que es igualmente importante.

A pesar de todas estas teóricas ventajas, los ensayos clínicos realizados no han demostrado una clara ventaja en su utilización sistemática como estadificación del cáncer de mama. Para minimizar sus efectos adversos (fundamentalmente la selección de pacientes para mastectomía que se hubieran benefiado de cirugía conservadora), se debe realizar siempre la comprobación histológica de los focos sospechosos de multicentricidad, bilateralidad o extensiones importantes que determinen cambios en el abordaje terapeutico.

PROCEDIMIENTOS DE BIOPSIA (25):


Desde hace varios años se han venido desarrollando diversos sistemas de biopsia mamaria y ganglionar. Estos procedimientos han permitido establecer una correlación radiopatológica exacta entre los hallazgos de los estudios de imagen y el estudio histopatológico de las lesiones mamarias de sospecha y de los ganglios linfáticos, teniendo en cuenta a este último como gold-standard. Estos sistemas se pueden clasificar en:

PAAF (Punción Aspiración con Aguja Fina): Esta modalidad permite obtener, tanto de la lesión mamaria como de los ganglios linfáticos una muestra citológica. Se suele realizar guiada mediante ecografía, utilizando una aguja de 20G. Sus principales ventajas son la rapidez, bajo coste, con prácticamente nula morbilidad. Sus limitaciones son el escaso material obtenido, la necesidad de un patológo presencial y la imposibilidad de distinguir con fiabilidad la existencia de componente infiltrante o in situ.

BAG (Biopsia con Aguja Gruesa): En este caso se utiliza una aguja de mayor calibre (11G-16G, para la mama y 14-16G para los ganglios) acoplado a un sistema de corte. De esta forma se obtiene un cilindro de material histológico de diferente longitud y diferente calibre. Se suele utilizar guiado con ecografía o con RM, aunque se puede usar también guiado con mamografía a través de sistemas de estereotaxia vertical o con mesa prona (esta última modalidad permite trabajar con la paciente en decúbito prono con las ventajas de comodidad para la paciente que conlleva). Se utiliza predominantemente para las lesiones mamarias. Sus principales ventajas son la mayor obtención de muestra (de gran utilidad para realización de estudios inmunohistoquímicos) con una morbilidad muy baja y una alta fiabilidad diagnóstica. Sus desventajas estriban en que requiere inyección previa de anestesia local y que puede producir algunos efectos secundarios (hematomas).

BAV (Biopsia Asistida por Vacío): Es un procedimiento básicamente apoyado en la técnica de la BAG con la diferencia que la aguja suele ser de mayor calibre (9-10G) y se acopla a un sistema de vacío que permite muestrear mayor tejido mamario y reduce, teóricamente, las posibles complicaciones más frecuentes (sangrado). Este sistema se desarrolló inicialmente a la par que los sistemas de estereotaxia digital con mesa prono para la obtención de biopsias de lesiones o alteraciones mamarias sólo visibles mamográficamente y como alternativa a la biopsia escisional quirúrgica. Actualmente se puede utilizar también guiado con ecografía, RM o Rx estereotáxica (fundamentalmente en prono). Sus ventajas y limitaciones son similares a los de la BAG.

Biopsia escisional: Esta modalidad cuenta con dos alternativas. La biopsia escisional quirúrgica directa o biopsia dirigida por arpón (BDA), que requiere la localización previa de la lesión mamaria con un marcador metálico y la biopsia escisional no quirúrgica (ABBI o SITE-SELECT). Esta última modalidad presenta un dispositivo capaz de obtener la lesión completa guiado con un sistema de estereotaxia digital con mesa prono. Las ventajas de la biopsia quirúrgica es la obtención de la muestra completa en todos los casos (gold-standard). Sus desventajas son la necesidad de intervención quirúrgica. Las ventajas de la biopsia escisional no quirúrgica residen en la obtención de la lesión completa (en casos seleccionados como lesiones de pequeño tamaño) sin necesidad de intervención quirúrgica. Sus limitaciones son la posibilidad de sangrado y de márgenes afectos.





REFERENCIAS




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