Introducción.


El término "cirugía oncoplástica" se ha venido utilizando en diferentes sentidos no siempre unívocos, aunque existe cierto consenso en su "sensu lato" como proceso quirúrgico que incluye un rango amplio de técnicas de desplazamiento-redistribución o sustitución del volumen de nana que permita optimizar el resultado tras la cirugía (conservadora) del cáncer de mama en cuanto a la forma y el volumen de la mama (incluyendo las técnicas de simetrización contralateral). Se ha definido como una "tercera vía" del tratamiento del cáncer de mama que puede hacer de puente entre la cirugía conservadora "tradicional" y la mastectomía con reconstrucción, ampliando las posibilidades resectivas de la primera y/o mejorando sus resultados cosméticos. En algún sentido, es una aproximación más ambiciosa a la cirugía mamaria donde la cosmesis ya no es un objetivo secundario sino que se pretende paralelo a una cirugía con seguridad oncológica suficiente.

Organización: ¿Multidisciplinaridad o una nueva disciplina?


Aunque resulta ya obvio que el abordaje de las pacientes con cáncer de mama precisa de un abordaje multidisciplinar que incluye al cirujano, oncólogos, radiólogos, etc. en el caso particular del abordaje oncoplástico, se ha sugerido que el resultado óptimo sólo se puede obtener cuando el cirujano de mama y el cirujano plástico-reconstructor colaboran estrechamente (incluso intervienen de forma cooperativa y simultanea). Sin embargo este no es un aspecto organizativo que esté completamente resuelto. La alta frecuencia del cáncer de mama (que puede llegar a suponer hasta un 20-25% de la cirugía electiva de un Servicio de Cirugía General) y el tradicional encuadre de los cirujanos plásticos en servicios de "hospitales terciarios" o de referencia, han hecho muy compleja esta posible colaboración. Algunos autores han descrito dos tipos de modelos o "tradiciones" en el ámbito anglosajón: (1) el modelo estadounidense donde el cirujano de mama realizaría la resección y el cirujano plástico la reconstrucción local y la simetrización en función del grado y localización de la amputación parcial (y de la mama restante y la contralateral), trabajando de forma multidisciplinar pero, en muchas ocasiones, simultanea y (2) el modelo británico donde se intentaría que el cirujano de mama, particularmente el "cirujano oncoplástico de mama" tenga una denominación y formación específica por lo que estaría dotado de unas competencias ampliadas desde las habituales del tronco quirúrgico de la cirugía general, para acometer la mayor parte de las técnicas de cirugía plástica y reconstructiva necesarias para el tratamiento quirúrgico integral de estas pacientes. Según contextos organizativos y posibilidades, en este último modelo de "cirujano integral", sólo las mujeres que precisaran técnicas "avanzadas" (término siempre relativo a la formación y experiencia del cirujano que evalúa y trata inicialmente el caso), sobre todo los colgajos libres microquirúrgicos, precisarían ser derivadas a los servicios de referencia adecuados.
Además del trabajo en equipo quirúrgico, las pacientes que pueden ser subsidiarias de un abordaje oncoplástico precisan de algunos matices más a considerar pro el equipo multidisciplinar que evalúe el caso: tiempos de atención esperables (pueden ampliarse tanto los planificados como los inesperados), localización radiológica más ambiciosa (múltiples localizadores, ecografía intraoperatoria), posibilidad de cirugía contralateral profiláctica, planificación de la radioterapia, abordaje psicológico, rehabilitación, etc.

Principios generales


Holmes et al. han descrito unos principios generales para la cirugía oncoplástica que, aunque no están basados en estudios de alta evidencia, parecen de suficiente sentido como para ser considerados y en las que incluyen algunas modificaciones y matizaciones propias:
1) Restringir la cirugía oncoplástica a pacientes con diagnóstico completo (incluyendo estadificación rigurosa de axila, evaluación de mama contralateral, etc); de particular interés es el uso de la RMN de mama preoperatoria en estas pacientes para descartar segundos focos, contralateralidad y afianzar el tamaño esperanle de la resección; cuando la cirugía es de intención diagnóstica (cicatrices radiales, HDA, etc), considerar el emplazamiento de la cicatriz en función de posibles procedimientos futuros
2) Insertar marcadores (CLIPS) en los márgenes de resección
3) Usar una radiolocalización ambiciosa, con bracketing por varios marcadores, ecografía intraoperatoria, etc, según sea necesario; la localización radiológica ideal depende de la familiaridad con el procedimiento de radiólogos y cirujanos, aunque nosotros recomendamos una técnica propia que facilita mucho que la resección se centre adecuadamente en el área.
4) Usar drenaje: al contrario que en las tumorectomías más limitadas, la prevención de seromas extensos que puedan suponer excesiva tensión sobre la herida, puede hacer conveniente el uso de drenajes.
5) Orientación adecuada del espécimen quirúrgico y evaluación de márgenes ambiciosa: sea cual sea la técnica habitual, el marcaje de los margenes definitivos con tintas de diferentes colores parece ser la técnica más adecuada para la orientación del patólogo, evitandose dudas con los bordes anterior (piel) y posterior (pectoral) respecto a los verdaderos márgenes (circunferenciales). La evaluación intraoperatoria de márgenes, el shaving de la cavidad, el muestreo de las áreas dudosas, etc. son esfuerzos siempre valiosos para la minimización de las reintervenciones. La reescisión se asocia con resultados especialmente desfavorables por lo que la negatividad inicial de los márgenes de resección es un "debe" (no siempre alcanzable, es cierto) en esta aproximación quirúrgica, sobre todo si se realiza cirugía de la mama contralateral simultánea (se discute más adelante).
6) Hacer fotos: antes y después, siempre, previo consentimiento de la paciente. Del mismo modo, garantizando la confidencialidad adecuada, las fotos de nuestros casos deberían ser la base para el counselling de las pacientes que en el futuro se vayan a someter a estas técnicas.

Selección de pacientes.