ESTUDIO MACROSCÓPICO DEL CÁNCER DE MAMA

Editor: Asunción Chaves Benito
  1. Estudio macroscópico de las biopsias/piezas mamarias

El estudio macroscópico de las biopsias y piezas quirúrgicas extirpadas por patología mamaria tumoral es fundamental. Es necesario establecer un protocolo de estudio macroscópico para estas muestras, que permita en el momento del examen microscópico obtener el mínimo conjunto de datos necesarios para el correcto diagnóstico y tratamiento de la paciente.
El cirujano debe orientar las piezas, según un código preestablecido en cada unidad, con suturas de diferente longitud, clips metálicos o tinta china. Si se extirpa más de una pieza quirúrgica, se debe especificar claramente la orientación relativa de una con respecto a la otra, con el fin de facilitar la medición del tumor y su distancia a los bordes quirúrgicos.


Inmediatamente tras la extirpación quirúrgica, y especialmente en las biopsias dirigidas por arpón, se debe radiografiar la pieza, con el fin de saber si la lesión se ha extirpado correctamente y, si está cercana a los bordes, lo que permite aumentar la resección en el mismo tiempo quirúrgico. Esta radiografía se debe adjuntar a la hoja de petición de estudio y remitir junto con la pieza a Patología, lo antes posible, para que el patólogo vea la lesión y le guíe en el momento del estudio macroscópico.
Idealmente las piezas se deben enviar en fresco, pero si esto no es posible, habrá que introducirlas en al menos el doble de volumen de formol tamponado al 10%, antes de enviarlas a Patología. Tanto si la pieza se recibe en fresco, como si lo hace en formol se deben realizar cortes, con la mayor rapidez posible, desde el borde profundo al superficial, con el fin de que el tejido se fije adecuadamente y evitar así los artefactos que pueden impedir: el diagnóstico morfológico adecuado del tumor, el contaje mitótico, la valoración de la infiltración vascular, y por otra parte evitar la destrucción de las proteínas, que pueden alterar los resultados de las técnicas de inmunohistoquímica. En las muestras de cirugía conservadora, se deben teñir los márgenes con tinta antes de realizar los cortes mencionados. Para evitar que la tinta se introduzca en el interior de la pieza, se fija una vez teñida, introduciéndola en ácido acético al 10%.[[#_edn1|[1]]]

Dependiendo del tipo de muestra, el procesamiento varía:

1.1- Biopsia abierta con fines diagnósticos : Suelen ser muestras que pesan menos de 20gr., que se pueden incluir en su totalidad, marcando los bordes con tinta, si existe sospecha de malignidad.
1.2- Biopsias dirigidas por arpón : La pieza se debe medir y orientar y a continuación realizar cortes seriados a intervalos entre 3 y 5 mm, marcando la localización de cada corte, bien en la radiografía de la pieza o mediante algún esquema. El número de bloques seleccionado depende del tamaño del espécimen y de la lesión, o de si ésta es visible o no macroscópicamente. Las piezas pequeñas se incluyen en su totalidad, pero en muestras más grandes se debe incluir el número de bloques que permita medir microscópicamente la lesión, y valorar el estado de los bordes, incluyendo los extremos de la lesión presente en la mamografía y el tejido mamario periférico, especialmente en los casos de carcinoma ductal in situ (CDIS), cuyo tamaño se suele infravalorar en las mamografías. Es decir, se debe incluir de forma seriada la totalidad del tejido mamario no adiposo.
1.3- Piezas de resección amplia y cuadrantectomías: Medir en tres dimensiones, orientar y tomar cortes dependiendo del tamaño, según los protocolos establecidos en cada laboratorio, de forma que se pueda medir el tumor, su distancia a los bordes y si éstos se encuentran afectos.
Los métodos más utilizados, se muestran en los siguientes esquemas, extraídos del protocolo del NHSBSP, en su publicación de 2005.1 (Fig.
1 a 3).






Fig. 1: Cortes seriados perpendiculares al eje medio-lateral. Útil en lesiones no palpables.








Cortes seriados



Corte del centro de la pieza
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Fig. 2 : Cortes seriados perpendiculares al eje superficial-profundo. Variación del método anterior.
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Posterior/profundo



Inferior


Superior


Inferior


Superior


Dimensión máxima


Distancia al margen más cercano







Cortes seriados


Margen profundo









Corte del centro de la pieza







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Fig. 3 : Estudio radial del tumor, con o sin muestreo de todos los bordes. Es el método recomendado para las lesiones visibles macroscópicamente, incluyendo la lesión en series de bloques tomados en ángulos rectos, para con posterioridad reconstruirla espacialmente tras el estudio microscópico. Para ello es útil marcar con rotulador el límite de los componentes infiltrante e in situ, según un código de colores.




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Además el cirujano puede enviar los márgenes de la cavidad una vez extirpada la pieza, especificando la localización de cada margen, que deben estudiarse separadamente.

1.4. Piezas de mastectomía :
Las mastectomías simples se deben remitir orientadas, por ejemplo con una seda marcando el borde axilar. Estas piezas nunca se deben estudiar sin haberlas fijado adecuadamente, realizando cortes de alrededor de 1cm, lo antes posible después de ser recibidas, idealmente en fresco. La técnica en cruz que se muestra en la siguiente figura (FIG. 4), permite medir el tumor en tres dimensiones y conocer el diámetro máximo. El resto del tejido mamario con anomalías macroscópicas y a la palpación, se deben describir y muestrear. Es también obligado tomar al menos un bloque del complejo areola-pezón, para descartar la existencia de Enfermedad de Paget. Idealmente se pueden incluir bloques adicionales del resto de los cuadrantes, para descubrir anomalías ocultas.


Fig 4


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Superficial


Tumor
Tejido mamario
Tumor radial y distancia a márgenes
Bloques opcionales de márgenes


Bloque lateral-radial


Distancia al margen más cercano


Lateral. Bloque del borde


Ínfero-lateral. Bloque del borde


Diámetro máximo


Supero-lateral. Bloque del borde




Diámetro máximo



Bloque lateral
radial

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2. ESTUDIO MACROSCÓPICO DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS

La extirpación de los ganglios linfáticos (axilares o de la mamaria interna) se realiza en todas las pacientes con carcinomas infiltrantes de la mama, bien sean ganglios aislados, ganglios centinela o vaciamientos axilares. El manejo de estas muestras debe estar protocolizado, porque los resultados en la detección de metástasis axilares varían si utilizamos un procedimiento u otro.

2.1- Ganglios linfáticos aislados y vaciamientos axilares:

En los vaciamientos axilares se debe hacer un estudio minucioso ocular y por palpación, con la pieza fijada en formol para identificar todas las adenopatías presentes, que en las piezas de linfadenectomía deben estar por encima de 10. Idealmente cada ganglio aislado se debe estudiar, incluido en un bloque diferente, si bien se pueden incluir en una misma cápsula dos o más ganglios de tamaño y morfología diferente, y reseñar cuántos hemos incluido en cada bloque.

Una sección completa de cada ganglio con tinción de hematoxilina-eosina (HE), es el procedimiento estándar para el estudio de estas piezas, si bien se pueden solicitar niveles adicionales si tras el estudio microscópico se detectan anomalías sospechosas. Del mismo modo, la utilización de técnicas de inmunohistoquímica con anticuerpos anticitoqueratina no se considera rutinaria para el estudio convencional de los ganglio linfáticos axilares, a no ser que con el estudio de HE se detecten células sugestivas de metástasis que se quieran confirmar. Esto es frecuente con la infiltración ganglionar por los carcinomas lobulillares, que muestran escasas atipias citológicas y se pueden confundir con histiocitos. La realización rutinaria de estas técnicas en los ganglios de los vaciamientos axilares, pone en evidencia la existencia de micrometástasis con mayor frecuencia que con las tinciones de HE, y es un tema que está en estudio, pero por el momento se desconoce si este hallazgo tiene relevancia en el pronóstico de las pacientes con cáncer de mama una vez que ya se ha realizado el vaciamiento axilar y por el momento, no es recomendable su realización, excepto en las situaciones mencionadas, y en trabajos de investigación, ya que supone un coste excesivo.
Lo que si está demostrado es que se obtienen mejores resultados en cuanto a la detección de metástasis y micrometástasis, si incluimos cada ganglio en su totalidad, en lugar de una sola sección por ganglio, según el siguiente protocolo:

· Los ganglios mayores de 5mm se deben seccionar en cortes perpendiculares al eje mayor del ganglio de 3mm de espesor máximo e incluir todas estas secciones en una cápsula .
· Los ganglios de mayor tamaño deben seccionarse igualmente, pero pueden necesitar más de un bloque por cada ganglio.
· Los ganglios de 5mm o menores, se pueden partir por la mitad e incluir estas bisecciones en un bloque. Si son de tamaño muy pequeño, se pueden incluir íntegros sin realizar bisección.

En el informe anatomopatológico, se debe especificar: el número de ganglios aislado y el número de ganglios afectos, así como el diámetro máximo del foco metastásico y si dichos focos sobrepasan o no la cápsula ganglionar, ya que este hecho incrementa el número de recidivas axilares. Se debe reseñar también si existe infiltración de vasos sanguíneos o linfáticos en la periferia de los ganglios con metástasis.

2.2- Estudio del ganglio centinela :

El estudio anatomopatológico del ganglio centinela (GC), es la intervención más útil para el estadiaje del cáncer de mama. La inclusión total del GC, con múltiples cortes de parafina teñidos con HE y citoqueratina resulta en un porcentaje de detección de metástasis del 42%, comparado con el procedimiento rutinario de bisección de los ganglios encontrados en los vaciamientos axilares, que es de un 29.1%. También aumenta la sensibilidad en el diagnóstico de las micrometástasis si se estudian los ganglios centinela con niveles y sólo tinción de HE; se encuentran micrometástasis hasta en el 9.2%, en comparación con el 3% detectadas en los vaciamientos axilares convencionales. Si además incluimos niveles adicionales con tinción inmunohistoquímica para citoqueratina, la sensibilidad en la detección de micrometástasis aumenta hasta un 16%, en los ganglios centinela.[[#_edn2|[2]]]

¿Cómo se deben estudiar los ganglios centinela?

El estudio intraoperatorio del ganglio centinela (GC) es costoso, aumenta los tiempos de quirófano y se asocia a una tasa de falsos negativos del 5.5 % si se realiza con múltiples niveles de HE y citoqueratina, y, si se realiza un estudio intraoperatorio convencional, con uno o dos cortes de HE, la tasa de falsos negativos aumenta hasta el 54%.
El estudio intraoperatorio con improntas citológicas tiene algunas ventajas: no se pierde tejido como en los cortes intraoperatorios, evitando los artefactos por congelación del tejido, es más rápido y más barato, y detecta las macrometástasis en el 81% de casos, pero no detecta el 79% de las micrometástasis y precisa de un citopatólogo experto.[[#_edn3|[3]]]
El estudio en parafina, demora 24 horas el diagnóstico de las metástasis axilares, pero la calidad del diagnóstico mejora, especialmente para las micrometástasis. Por el momento no se ha establecido que la detección de micrometástasis en los GC tenga importancia pronóstica, pero existen otros ganglios positivos, cuando se detectan micrometástasis en el GC, entre el 7%-34% de los vaciamientos, y en varias series aumenta el índice de recidivas y disminuye la supervivencia global. Por ello se recomienda realizar un vaciamiento axilar y tratamiento adyuvante, Es importante por lo anteriormente expuesto realizar un estudio exhaustivo del GC en parafina.




El tamaño de la metástasis influye en su método de detección:


  • Las metástasis grandes se detectan macroscópicamente.
  • La mayoría de las metástasis > 2mm, se detectan en los primeros niveles.
  • Los niveles adicionales, ponen de manifiesto las micrometástasis y las células tumorales aisladas (ITC).



En cuanto al número de cortes seriados que son necesarios, se ha demostrado que con la inclusión total del ganglio centinela con secciones de 2.5 mm y 9 niveles de 250 micras teñidos con HE y cada tercer nivel con citoqueratina, se detectan el 100% de las metástasis.[[#_edn4|[4]]]





La interpretación microscópica de las micrometástasis y células tumorales aisladas en los GC, plantea frecuentemente problemas de interpretación. En un artículo publicado por el Grupo Europeo para el estudio del Screening del Cáncer de Mama (EWGBSP) y la American Cancer Society, en la revista Cancer de 2005[[#_edn5|[5]]]
(5), se demostró que la revisión TNM de la OMS en 2003, no fue lo suficientemente descriptiva y reproducible a este respecto. Fundamentalmente, porque no se incluían la presencia de células tumorales en la cápsula, vasos linfáticos y sinusoides de los GC, y no se daban instrucciones para medir el tamaño de las metástasis cuando existen múltiples focos menores de 2mm (micrometástasis) o de 0,2 mm (ITC). Se llegó a establecer nuevos criterios diagnósticos, que resolvieron los problemas de reproducibilidad, y que consisten en:


  • Se define como ITC la presencia de células tumorales aisladas o grupos menores de 0.2 mm, que no muestran signos sugestivos de actividad metastásica (proliferación o reacción estromal), ni penetran las paredes vasculares o de los senos de los ganglios linfáticos. Si están en el parénquima ganglionar, deben clasificar como micrometástasis aunque midan menos de 0.2 mm (pN1mi).
  • Si hay múltiples focos, medir sólo el foco mayor. Si existen dudas, siempre elegir la categoría menor.
  • Se considera un solo foco si las ITC o los pequeños grupos están en continuidad o entre ellos hay una distancia menor a 5 células. Se mide el diámetro mayor.
  • Si hay discontinuidad entre los focos y/o son células sueltas dispuestas de forma difusa (C lobulillar) pero son homogéneos, se deben medir como un solo foco.
  • Si hay discontinuidad entre los focos y no son homogéneos, o están dispersos: se miden como un solo foco, si la distancia entre los focos es menor que el foco menor.

  • Si la distancia entre los focos es mayor que el foco menor, se consideran como focos múltiples y se mide el foco mayor.

  • La clasificación TNM quedaría con respecto a las ITC como sigue:

    • pN0: No hay metástasis con HE. No se ha estudiado la presencia de ITC. Los casos que se analizan con métodos no morfológicos:citometría de flujo o PCR, y son sugestivos de presencia de células tumorales, también se clasifican como N0.
    • pN0(i-): No hay ITC con HE y/o IHQ.
    • pN0(i+): Se han detectado ITC con cualquier método morfológico (HE y/o IHQ).



BIBLIOGRAFÍA



[[#_ednref1|[1]]] PATHOLOGY REPORTING OF BREAST DISEASE. A Joint Document Incorporating the Third Edition of the NHS Breast Screening Programme’s Guidelines for Pathology Reporting in Breast Cancer Screening and the Second Edition of The Royal College of Pathologists’Minimum Dataset for Breast Cancer Histopathology. NHSBSP Publication No 58. January 2005.
[[#_ednref2|[2]]] Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne CK. Diseases of the breast, vol 2, Third Edition, pp: 770.
1.
2.
3.
4.
[[#_ednref3|[3]]] Modern Pathol 2002, 15(11):1140-1147.
[[#_ednref4|[4]]] J Clin Pathol 2002; 55: 926-931.
[[#_ednref5|[5]]] EWGBSP and American Cancer Society. Cancer 2005;103: 358-67



PAAF vs BAG COMO DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICO PRETRATAMIENTO.

Editor: Bruno de Andrés

PUNCION ASPIRACION CON AGUJA FINA

La PAAF puede ser una alternativa a la biopsia con aguja gruesa (BAG) en determinadas ocasiones, con rendimiento aumentado si el material aspirado es controlado por el patólogo. El valor predictivo positivo de una citología anormal (C3, C4 ó C5), aumenta en combinación con los hallazgos clínicos y radiológicos (1). Por su bajo coste, potencial para predecir el pronóstico del paciente y respuesta a terapia o riesgo de desarrollar cáncer, es esencial su papel en el manejo de pacientes con lesiones mamarias (2). Puede considerarse el procedimiento de elección en la evaluación de adenopatías axilares (3,4).

A su favor además está el hecho de que es menos traumático que la BAG, y que permite un diagnóstico casi inmediato de la patología presente, a diferencia de la BAG, que necesitará entre 24 y 48 horas para su valoración.

La exactitud diagnóstica de la PAAF dependerá de tres factores principales
· La muestra es adecuada y representativa de la lesión
· Correcto procesamiento y tinción sin artefacto
· Interpretación adecuada del material citológico, con un informe claro y consensuado con el resto del equipo clínico
El procedimiento puede fallar en cualquiera de los estadios de preparación (aspiración, extendido y tinción) incluso antes de la interpretación diagnostica. La seguridad y experiencia del médico que realiza la aspiración es vital para obtener una muestra satisfactoria. Esta parte del procedimiento, como otras, no debe ser delegada en el inexperto. Aunque la PAAF se ha usado satisfactoriamente en muchos hospitales, su efectividad se ha visto limitada en algunos por tasas de muestras inadecuadas o ambiguas del 10-30%. Los especímenes pobremente celulares son más susceptibles de ser obtenidos en lesiones tales como fibroadenomas esclerosados y microcalcificaciones debidas a condición fibroquística.

Categorización de la citología (5,6).

C1. Inadecuado (no representativo, no valorable, insatisfactorio). Celularidad muy escasa, artefactación de la muestra, excesiva contaminación hemática.
En este caso se realizará una nueva PAAF o se obtendrá otro tipo de muestra (BAG, biopsia dirigida por arpón, biopsia asistida por vacío –BAV-).

C2. Benigna. La muestra es adecuada y citológicamente benigna (células ductales en monocapa, orientadas, sin pleomorfismo llamativo, con núcleos desnudos; o macrófagos y células apocrinas en quistes). Puede en ocasiones sugerirse fuertemente un diagnóstico (fibroadenoma, esteatonecrosis, quiste).
Si coincide con una baja sospecha radiológica, se realizará seguimiento clínico; en caso contrario se realizará BAG o biopsia escisional.

C3. Atipia probablemente benigna. Junto a características de benignidad se puede observar cierta discohesión celular, discreto pleomorfismo o solapamiento celular. Hasta un 20% de estos casos son finalmente diagnosticados de neoplasia maligna.
Se realizará BAG, BAV o biopsia escisional, independientemente de la sospecha radiológica.

C4. Sospecha de malignidad. Hay características sugestivas de malignidad, pero no son concluyentes para un diagnóstico definitivo; bien por la limitada celularidad; atipia sólo moderada, presencia mayoritaria de elementos de apariencia benigna entremezclados con los sospechosos de malignidad, etc. En un 80% de los casos se confirma el diagnóstico de cáncer.
Se realizará BAG, BAV o biopsia escisional.

C5. Maligna. Celularidad suficiente y con rasgos inequívocos de malignidad: carcinoma (sin que se pueda asegurar carácter in situ o infiltrante), linfoma, sarcoma, metástasis.
En caso de lesión única se realizará BAG para evaluar infiltración. Si se pretende confirmar la naturaleza tumoral de un segundo nódulo o la evaluación de metástasis ganglionares, la evaluación citológica es suficiente.

Aunque la BAG es mejor que la PAAF por su menor tasa de cánceres no detectados, también la PAAF es capar de dar citologías anormales en casos con BAG no patológica; por lo que su uso combinado da una mejor tasa de diagnóstico preoperatorio (7).

Algunas condiciones comunes en las que se pueden producir falsos positivos son:
· Fibroadenomas con pleomorfismo y disociación celular.
· Células apocrinas, que pueden aparecer pleomórficas, degeneradas y disociadas.
· Excesiva presión al extender el porta, que provocará disociación celular (si además hay cierto pleomorfismo celular, más fácil de sobrediagnosticar).
· Papilomas con signos de pleomorfismo nuclear, disociación celular y aumento de relación nucleo/citoplasma, que no necesariamente se asocian a malignidad en un papiloma (la imagen citológica en estos lesiones no puede por sí misma en muchos casos asegurar malignidad o benignidad).
· Hiperplasia lobulillar atípica y carcinoma lobulillar in situ.
· Hiperplasia ductal atípica.
· Cambio de células columnares.
· Cambio lactacional, que puede ocurrir incluso en mujeres dentro del grupo de edad del cribado.
· Cambios post-radioterapia, que producen pleomorfismo y disociación celular (si bien los aspirados suelen ser hipocelulares).
· Ganglios linfáticos intramamarios.
· Células degeneradas en aspirados de lesiones quísticas, que pueden ser muy pleomórficas.
· Gel del ecógrafo, material amorfo que puede interpretarse como nercrosis, y puede complicarse más si la preparación es bastante celular y con cierto pleomorfismo.
·
Otras lesiones mas raras que pueden dar lugar a falsos positivos son:

Lesiones inflamatorias (mastitis granulomatosa y necrosis grasa), tumor de células granulares, lesiones adenomioepiteliales, esferulosis colagenosa, adenosis microglandular.

Por otro lado, además de el muestreo inadecuado, el carcinoma tubular es el caso más frecuente de un falso negativo.



BIOPSIA CON AGUJA GRUESA.

Los cilindros tisulares así obtenidos permiten un diagnóstico anatomopatológico; bien de patología benigna (evitando someter a la paciente a una cirugía innecesaria), bien de malignidad, de lo que se derivará un tratamiento (8,9). Además es posible realizar estudio inmunohistoquímico para evaluar receptores de estrógenos y de progesterona, p53 y Her2/neu (también es material adecuado para FISH) (10).
La concordancia diagnóstica entre la BAG y la pieza quirúrgica es mayor del 95%; así como la concordancia interobservador; si bien existe el riesgo de falsos negativos, inferior al 10% (11,12,13). Los falsos negativos son mucho más altos en el caso de CDIS que de carcinoma invasor (14).
Es fundamental una buena correlación clínico-radiológico-patológica, y, en caso de discordancia repetir el procedimiento o realizar una biopsia escisional.
La fijación de los cilindros es fundamental. Se deben sumergir en fijador inmediatamente, e idealmente deben permanecer en él al menos 6 horas, si bien es posible una fijación rápida con la ayuda de un horno microondas.


Categorización de las BAG (15)


B1. Tejido mamario normal, adiposo o muestra no valorable. Puede indicar que la lesion no ha sido muestreada, pero no necesariamente. Este es el caso de ciertas lesiones benignas, tales como hamartomas o lipomas. Distorsiones arquitecturales menores en mamografía pueden también resultar en cambios mínimos, tales como un leve aumento de la fibrosis estromal en la biopsia.

B2. Lesión benigna (fibroadenoma, esteatonecrosis, hiperplasia ductal, microcalcificaciones estromales o en conductos benignos, etc). En algunos casos puede ser difícil determinar si una lesion específica está presente, por ejemplo en cambios fibroquísticos menores. Entonces puede ser más apropiado y prudente clasificar la lesion como B1, si es insuficiente para explicar una lesión bien definida..

B3. Benigna, pero de potencial biológico incierto (hiperplasia ductal atípica, neoplasia lobulillar, tumor filodes, lesiones papilares, cicatriz radial/lesión esclerosante compleja).

§ La definición de HAD se basa en la pieza de resección, con combinación de criterios histológicos y de tamaño y extensión, que no se pueden realizar en una BAG. Además las lesions de HDA en una BAG pueden formar parte de una lesion neoplásica in situ o invasiva, como se demuestra en más del 50% de los casos tras la excisión quirúrgica de lesiones con cambios de HDA (16)

§ La neoplasia lobulillar (hiperplasia lobulillar atípica o carcinoma lobulillar in situ debe clasificarse como B3. Este diagnóstico no require excision quiruúrgica per se. La neoplasia lobulillar es más a menudo un hallazgo incidental en una BAG por una lesión detectada en el programa de cribado, y es necesario una valoración multidisciplinar, pues la anormalidad radiológica detectada puede no estar representada. En ocasiones puede ser imposible clasificar una proliferación de células pequeñas en lóbulos o ductos como neoplasia lobulillar o CDIS de bajo grado. En estas circunstancias una categoría más alta (B4 o B5) es más prudente y debe ser considerada.

§ Lesiones fibroepiteliales con estroma cellular, sobrecrecimiento estromal y alguna mitosis, sugestivas de tumor filodes, se deben designar como B3. En ocasiones no es posible distinguir entre fibroadenoma y tumor filodes, debiéndose informar la lesion como proliferación fibroepitelial, y clasificarla como B3, para evitar infradiagnosticar un tumor filodes.

§ Las lesiones papilares pueden mostrar considerable heterogeneidad intralesional, y la muestra limitada que supone la BAG puede no incluir areas de CIS. La mayoría de estas lesiones deben clasificarse comoB3, si bien en raras ocasiones, cuando la muestra es muy amplia y la lesión muy pequeña, un diagnóstico de benignidad (B2) puede ser apropiado. Al revés, si se observa atipia y es muy sugestiva de carcinoma papilar in situ, un diagnostico de B4 puede ser el adecuado.

§ Una BAG con lesiones de cicatriz radial/lesion esclerosante compleja, tales como areas de hialinización, elastosis, o atrapamiento tubular con proliferación epitelial, debe categorizarse como B3. Aunque es materia de discusion, muchos expertos consideran que algunas de estas lesions se asocian a malignidad. Por eso, salvo que una lesion esclerosante esté muy ampliamente muestreada, debe ser clasificada como B3, pues la presencia de un área asociada de CIS o ca. invasivo no puede ser excluida.

B4. Sospecha de malignidad. Carcinoma in situ de bajo grado escasamente representado en la BAG, posible carcinoma pero material artefactado no adecuadamente valorable, células sueltas o grupos celulares sugestivos de malignidad en material hemático.
Un único conducto con signos inequívocos de CIS puede ser clasificado como B5. Sin embargo hay que ser precavido si sólo parte del conducto es visible, sobre todo si no hay necrosis, siendo más prudente considerarlo sospechoso (B4) que maligno. Particularmente hay que tener cuidado si hay características de fenotipo apocrino, pues puede tratarse de una proliferación apocrina atípica y no un CDIS.

B5. Maligna. Carcinoma in situ o infiltrante, sarcoma, linfoma, metástasis.
Uno de los beneficios de la BAG es que puede permitir distinguir entre CIS e invasivo. Sin embargo hay que tener en cuenta, debido a la limitación de la muestra, que la presencia únicamente de CIS en la BAG, no excluye la posibilidad de ca. invasivo (en aproximadamente el 20% de muestras con CIS, la coexistencia de ca. invasivo está presente en la escisión posterior).

Si en la mamografía de la lesión había microcalcificaciones sospechosas se debe especificar en el informe si se evidencian en las secciones efectuadas y si se asocian a alguna anormalidad. Previamente se ha debido radiografiar la muestra para comprobar que están presentes las calcificaciones mamográficas (generalmente BAV).

Especial atención hay que prestar al evaluar diferentes lesiones que pueden ser fuente de errores en el diagnóstico. Por ejemplo el cambio lactacional focal (que puede incluso ocurrir en nulíparas o postmenopáusicas), la HDU con mínimos grados de atipia epitelial, adenosis esclerosante, cambios postradioterapia, lesiones apocrinas atípicas, proliferaciones estromales, ca. lobulillar (que puede ser interpretado como celularidad inflamatoria o estromal), linfomas (los de alto grado pueden confundirse con carcinomas y los de bajo grado con inflamación crónica), metástasis (es fácil identificarlas como carcinoma primario), carcinomas metaplásicos (malinterpretados como proliferaciones estromales) y sarcomas primarios (el más común, el angiosarcoma, puede ser causa de un falso negativo, y confundido con cambios postradioterapia, sobre todo si se presenta después de tratamiento radioterapéutico).


Líneas generales de actuación según la BAG.

B1 o B2.
v Si la mamografía es probablemente benigna (BIRADS 3), seguimiento según resto de parámetros clínicos (si el material es no evaluable se repetirá la BAG).

v Si la mamografía es sospechosa de malignidad (BIRADS 4), biopsia escisional diferida (BED) o BAV. Si el estudio era por microcalcificaciones y están bien representadas en la biopsia, puede valorarse reevaluación en menos de 6 meses.

v Si la mamografía es maligna (BIRADS 5), BED o intraoperatoria en determinadas lesiones (mayor de 10 mm, palpable, sin microcalcificaciones).

B3.
v En caso de BIRADS 3. BED o seguimiento.

v En BIRADS 4 ó 5. BED

La mayoría de lesiones B3 se manejarán más específicamente a la clínica del paciente, por la gran variedad de lesiones asociadas; pero en la mayor parte de casos con diagnóstico de HDA, HLA, o CLIS se hará BED para excluir cáncer (17, 18,19).


B4.
v En lesiones BIRADS 3. Repetir BAG, hacer BAV o BED.

v En lesiones BIRADS 4. Repetir BAG, BED, o intraoperatoria en lesiones mayores de 10 mm, sin microcalcificaciones.

v En casos BIRADS 5. BED o intraoperatoria en los mismos supuestos del caso anterior.


B5.
v Tratamiento según tipo histológico y estadío clínico.


No parece que el procedimiento de la BAG tenga un impacto negativo sobre la recurrencia local o la supervivencia general después de cirugía conservadora (20).
Las BAG que no son definitivamente negativas (o positivas para carcinoma invasivo) presentan tasas variables de infravaloración de malignidad, en conjunto cercanas al 30%, que son significativamente menores en biopsias asistidas por vacío (21,22).




REFERENCIAS:
1.- Bulgaresi P, Cariaggi P, Ciatto S, Houssami N. Positive predictive value of breast fine needle aspiration cytology (FNAC) in combination with clinical and imaging findings: a series of 2334 subjects with abnormal cytology. Breast Cancer Res Treat. 2006 Jun;97(3):319-21.
2.- Zagorianakou P, Fiaccavento S, Zagorianakou N, Makrydimas G, Stefanou D, Agnantis NJ. FNAC: its role, limitations and perspective in the preoperative diagnosis of breast cancer. Eur J Gynaecol Oncol. 2005;26(2):143-9. Review. Erratum in: Eur J Gynaecol Oncol. 2005;26(3):240. Stefanou, D [added].
3.- Mizuno S, Isaji S, Ogawa T, Tabata M, Yamagiwa K, Yokoi H, Uemoto S. Approach to fine-needle aspiration cytology-negative cases of breast cancer. Asian J Surg. 2005 Jan;28(1):13-7.
4.- Ciatto S, Brancato B, Risso G, Ambrogetti D, Bulgaresi P, Maddau C, Turco P, Houssami N. Accuracy of fine needle aspiration cytology (FNAC) of axillary lymph nodes as a triage test in breast cancer staging. Breast Cancer Res Treat. 2007
May;103(1):85-91.
5.- Sloane J: Quality assurance guidelines for pathology in mammography screening. Non-operative diagnosis. European Guidelines for quality assurance in mammography screening. Third edition. Edited by N Perry MB, C de Wolf, S Törnberg, J Schouten, European Comission, 2001, pp 159-172.
6.- Sloane J: Quality assurance guidelines for pathology in mammography screening. Open biopsy and resection specimens. European Guidelines for quality assurance in mammography screening. Third edition. Edited by N Perry MB, C de Wolf, S Törnberg, J Schouten, European Comission, 2001, pp 173-212.
7. Lieske B, Ravichandran D, Wright D.- Role of fine-needle aspiration cytology and core biopsy in the preoperative diagnosis of screen-detected breast carcinoma. Br J Cancer. 2006 Jul 3;95(1):62-6. Epub 2006 Jun 6.
8.- Jacobs TW, Connolly JL, Schnitt SJ. Nonmalignant lesions in breast core needle biopsies: to excise or not to excise? Am J Surg Pathol 2002, 26:1095-1110.
9.- Hoda SA, Rosen PP. Practical considerations in the pathologic diagnosis of needle core biopsies of breast. Am J Clin Pathol. 2002 Jul;118(1):101-8. Review.
10.- Hodi Z, Chakrabarti J, Lee AH, Ronan JE, Elston CW, Leung Cheung K, Robertson JF, Ellis IO. The reliability of assessment of oestrogen receptor expression on needle core biopsy specimens of invasive carcinomas of the breast. J Clin Pathol. 2007 Mar;60(3):299-302.
11.- Cipolla C, Fricano S, Vieni S, Amato C, Napoli L, Graceffa G, Latteri S, Latteri MA. Validity of needle core biopsy in the histological characterisation of mammary lesions. Breast. 2006 Feb;15(1):76-80.
12.- Collins LC, Connolly JL, Page DL, Goulart RA, Pisano ED, Fajardo LL, Berg WA, Caudry DJ, McNeil BJ, Schnitt SJ. Diagnostic agreement in the evaluation of image-guided breast core needle biopsies: results from a randomized clinical trial. Am J Surg Pathol. 2004 Jan;28(1):126-31.
13.- Shah VI, Raju U, Chitale D, Deshpande V, Gregory N, Strand V. False-negative core needle biopsies of the breast: an analysis of clinical, radiologic, and pathologic findings in 27 concecutive cases of missed breast cancer. Cancer. 2003 Apr 15;97(8):1824-31.
14.- Dillon MF, Quinn CM, McDermott EW, O'Doherty A, O'Higgins N, Hill AD. Diagnostic accuracy of core biopsy for ductal carcinoma in situ and its implications for surgical practice. J Clin Pathol. 2006 Jul;59(7):740-3.
15.- Best Practice No 179: Guidelines for breast needle core biopsy handling and reporting in breast screening assessment. I O Ellis, S Humphreys, M Michell, S E Pinder, C A Wells, and H D Zakhour. J Clin Pathol. 2004 September; 57(9): 897–902.
16 .-Liberman L, Cohen MA, Dershaw DD, et al. Atypical ductal hyperplasia diagnosed at stereotaxic core biopsy of breast lesions: an indication for surgical biopsy. Am J Roentgenol 1995;164:1111–13.
17.- Margenthaler JA, Duke D, Monsees BS, Barton PT, Clark C, Dietz JR. Correlation between core biopsy and excisional biopsy in breast high-risk lesions. Am J Surg. 2006 Oct;192(4):534-7.
18.-Elsheikh TM, Silverman JF. Follow-up surgical excision is indicated when breast core needle biopsies show atypical lobular hyperplasia or lobular carcinoma in situ: a correlative study of 33 patients with review of the literature. Am J Surg Pathol. 2005 Apr;29(4):534-43.
19.- Dillon MF, McDermott EW, Hill AD, O'doherty A, O'higgins N, Quinn CM. Predictive Value of Breast Lesions of "Uncertain Malignant Potential" and "Suspicious for Malignancy" Determined by Needle Core Biopsy. Ann Surg Oncol. 2007 Feb;14(2):704-711.
20.- Fitzal F, Sporn EP, Draxler W, Mittlbock M, Taucher S, Rudas M, Riedl O, Helbich TH, Jakesz R, Gnant M.- Preoperative core needle biopsy does not increase local recurrence rate in breast cancer patients. Breast Cancer Res Treat. 2006 May;97(1):9-15.
21.- Houssami N, Ciatto S, Ellis I, Ambrogetti D. Underestimation of malignancy of breast core-needle biopsy: concepts and precise overall and category-specific estimates. Cancer. 2007 Feb 1;109(3):487-95.
22.- Ciatto S, Houssami N, Ambrogetti D, Bianchi S, Bonardi R, Brancato B, Catarzi S, Risso GG. Accuracy and underestimation of malignancy of breast core needle biopsy: the Florence experience of over 4000 consecutive biopsies. Breast Cancer Res Treat. 2007 Mar;101(3):291-7.