Papel de la RMN en el estudio inicial y la valoración de respuesta tras neoadyuvancia.
Editor: Almudena García Gerónimo.
INTRODUCCIÓN.
La introducción de la resonancia magnética en el manejo de la paciente con cáncer de mama surge entre otras razones, por la necesidad de una nueva herramienta de interpretación de la imagen a la que aplicar el léxico BI-RADS®¹, por el desarrollo de nuevas técnicas de biopsia guiadas mediante resonancia¹¹, en particular la biopsia asistida por vacío, por la necesidad de estudio minucioso de pacientes portadoras de mutación ¹ y ante el futuro inmediato de estudios funcionales relacionados con el tratamiento neoadyuvante de esta patología.
En pacientes de alto riesgo, la RM supone la técnica con mayor sensibilidad en la detección de cáncer. Es importante considerar que el riesgo acumulado de cáncer de mama en pacientes portadoras de mutación en los genes BRCA-1 y BRCA-2 es del 55-85% hasta los 70 años¹.
En el marco del manejo multidisciplinar de estas pacientes, la resonancia ha suscitado controversia en el estadiaje del cáncer de mama conocido, ya que ha aumentado el porcentaje de mastectomías al incrementar el diagnóstico de cáncer multicéntrico, oculto a las técnicas de diagnóstico tradicionales en un 26% de las pacientes, en detrimento de los avances en el pasado relacionados con la cirugía conservadora¹.
La resonancia magnética de mama es, por tanto, considerada como la técnica con mayor sensibilidad en la detección de patología mamaria, superior al 90%, si bien su especificidad es más baja, debido a que cualquier estructura vascularizada de la mama realzará en las secuencias obtenidas tras la administración de contraste. Es por esto por lo que los parámetros morfológicos y de realce, incluyendo la cinética de captación, son esenciales en la caracterización de las lesiones detectadas, si pretendemos aumentar la especificidad de la técnica¹².
Nuestro informe radiológico definitivo será una reunión de los hallazgos obtenidos mediante las técnicas convencionales, los hallazgos en resonancia magnética y la historia clínica de la paciente, teniendo en cuenta que el diagnóstico definitivo siempre lo obtendremos mediante la biopsia.

CONSIDERACIONES TÉCNICAS.
La técnica empleada en la obtención del estudio está sujeta a las condiciones del aparato (software/hardware). No obstante, es importante establecer un protocolo de estudio, como los establecidos al estudiar cualquier otra parte del organismo.
El estudio debe tener alta resolución espacial, ya que si no perdemos información en cuanto a la forma de la lesión, y alta resolución temporal para estudiar la cinética de captación del contraste. El examen es bilateral siempre y se utilizan técnicas de supresión de la grasa, con secuencias potenciadas en T1, antes y después de la administración de gadolinio intravenoso (0,1 mmol/Kg/ 20 ml de suero). Las secuencias potenciadas en T2 y las secuencias tipo inversión-recuperación con supresión grasa son útiles en la detección de lesiones benignas tipo quistes simples o hemorrágicos, además de para el diagnóstico de fibroadenomas y detección de ganglios.
Cada serie de imágenes debe obtenerse en menos de 2 minutos, ya que las lesiones tumorales captan contraste de forma muy precoz, y deben obtenerse al menos tres series tras la administración del contraste para valorar cómo estas lesiones eliminan el gadolinio a lo largo del tiempo (cinética de captación).
El grosor de los cortes obtenidos es de unos 2 mm o menor, ya que de este modo se puede valorar el realce ductal, el aumento mínimo de vascularización alrededor de la lesión y su extensión dentro del ducto, desde la unidad lobulillar terminal hacia el pezón. Para esto son útiles las orientaciones sagitales y axiales por encima de las coronales, que obtenemos mediante las reconstrucciones multiplanares. También resulta muy útil la reconstrucción tipo MIP (proyección de máxima intensidad) en la demostración de los patrones de realce ductal.

DESCRIPCIÓN DE HALLAZGOS.
Los hallazgos morfológicos permiten la evaluación de la forma, bordes y arquitectura interna de la lesión; si existe un único foco de captación o múltiples focos, el tamaño de la misma y el realce no nodular (de tipo lineal, ductal, segmentario, regional)¹.
Los hallazgos obtenidos del estudio dinámico son útiles en la valoración de lesiones con apariencia benigna. Las curvas de captación de contraste relacionan el tiempo con la intensidad de la señal, existiendo un consenso que considera crucial, en la valoración de estas curvas, el realce inicial y la fase de realce retardado¹³.
La clasificación de KUHL ² describe tres tipos de curva:
· Tipo I: Realce que aumenta de forma progresiva en el tiempo. Típica de lesiones benignas.
· Tipo II o meseta (plateau): Realce máximo a los 2-3 minutos y permanece constante. Característica del 83% de las lesiones malignas.

· Tipo III o de lavado rápido (wash-out): decrece tras un pico inicial a los 2-3 minutos. Característica del 57% de las lesiones malignas..

ALGORITMO DE INTERPRETACIÓN.
- Evaluación inicial de secuencias potenciadas en T2: quistes, ganglios, fibroadenomas mixoides.
- Evaluación inicial de secuencias potenciadas en T1: quistes hemorrágicos o proteináceos, valoración del realce intraductal.
- T1 postcontraste: presencia de realces.
- Análisis morfológico y de la cinética de captación de los hallazgos obtenidos.

El diagnóstico diferencial de las lesiones en resonancia de mama se basa en las características histológicas tumorales³. La actividad angiogénica tumoral hace que aumente la densidad y el grosor de los vasos, así como la permeabilidad de la pared de los mismos. Este hecho trae un aumento de flujo y extravasación acelerada de contraste que aumenta la intensidad de señal en las secuencias potenciadas en T1. Esta propiedad tumoral es utilizada en los estudios dinámicos² ¹³.
La captación rápida se produce en la mayoría de los cánceres invasivos. La captación más lenta se da en los carcinomas lobulillares y en aquellos con abundante actividad desmoplásica³. En el caso del carcinoma lobulillar, éste tiene un comportamiento especial en resonancia, dado su crecimiento infiltrativo difuso y su proceso de angiogénesis regulado por hormonas locales, así como su capacidad para nutrirse de los propios vasos del tejido fibroglandular. Como resultado de todo esto, el realce tras la administración de contraste puede llegar a ser muy tenue y no presentar una curva de captación típica de lesiones malignas, constituyéndose como uno de los falsos negativos de la resonancia.
Otro paradigma en la interpretación de los resultados obtenidos en el estudio mediante RM lo constituye el carcinoma ductal in situ, ya que puede presentar un grado variable de actividad angiogénica y es un tumor que por definición está confinado al epitelio intraductal. Estas peculiaridades hacen que exista una ausencia de realce hasta en un 10% de los casos. En ocasiones existe un realce mínimo explicado tal vez por la reacción angiogénica periductal, más que por el propio tumor²³.


UTILIDAD EN EL MANEJO MULTIDISCIPLINAR.
En el campo de la cirugía la introducción de la RM como último escalón diagnóstico ha supuesto una valoración preoperatoria amplia de la piel, el pectoral y la pared torácica . Permite la valoración de la mama contralateral, así como la detección de carcinomas multifocales y multicéntricos que requieran de mastectomía (estudios anatomopatológicos revelan focos adicionales de tumor en un porcentaje oscilante entre el 20-63% de las pacientes diagnosticadas de carcinoma unifocal con técnicas convencionales). Además la resonancia detecta la existencia de un componente intraductal extenso que conduce a una excisión más amplia o incluso a mastectomía, y es la técnica más precisa en la valoración del tamaño real de la lesión, con aceptable correlación patológica y reducción de márgenes positivos¹³. Todo esto ha llevado a una importante reducción en la tasa global de recurrencias locales.
Cabe mencionar también dentro del campo de la cirugía, el papel de la RM en la valoración de la mama protésica y la cirugía de reconstrucción.
En el campo de la oncología ha supuesto un papel importante en la valoración del tumor antes y después del tratamiento neoadyuvante. La introducción del tratamiento neoadyuvante ha aumentado de forma considerable el número de cirugías conservadoras . Estudios recientes hablan de la valoración de la respuesta como información pronóstica y se ha demostrado un aumento de la supervivencia en las pacientes con respuesta patológica completa. La resonancia magnética es más efectiva que la exploración clínica y los demás métodos de imagen en la detección de respuesta a la quimioterapia neoadyuvante; de hecho, las medidas realizadas en cuanto al volumen tumoral, antes, durante y después del tratamiento neoadyuvante se han erigido como factores predictores de recurrencia, por encima del examen clínico y anatomopatológico²¹. A pesar de esto, en la valoración de enfermedad residual pueden influir efectos antiangiogénicos del tratamiento que pueden llevar en ocasiones a una infraestimación del tamaño tumoral en pacientes con respuesta importante aunque no completa.
El futuro es alentador en cuanto al desarrollo de técnicas de resonancia funcional como la imagen potenciada en difusión y espectroscopia que permitirán la valoración de la respuesta en relación con el comportamiento biológico del tumor tras la quimioterapia neoadyuvante²².
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