INTRODUCCION


La biopsia selectiva del ganglio centinela se ha establecido como una herramienta diagnóstica de estadificación suficientemente sensible y específica para la detección de metástasis axilares, pudiendo seleccionar qué pacientes son sometidas o no a linfadenectomía y dirigiendo las indicaciones del tratamiento quimio, hormono y/o radioterápico posterior. En fechas recientes se ha introducido la posibilidad de su estudio intraoperatorio mediante amplificación de ARN-m de la citoqueratina CK 19 de un lisado del mismo, llamado amplificación del ácido nucleico en un sólo paso, conocido por su acrónimo en inglés, OSNA con una concordancia del 95,5% con el estudio histológico "convencional"[1] (1) . También recientemente se han publicado los resultados de un ensayo promovido por Giuliano [2] donde se pone en duda la utilidad de la linfadenectomía en pacientes sometidas a cirugía conservadora por cáncer de mama (T1 y T2 con indicación de radio y quimioterapia adyuvante) cuya biopsia de ganglio centinela resulta positiva para metástasis. Estos dos nuevos items y algunos otros que se matizan más adelante, obligan a reconsiderar los protocolos de actuación en cuanto a las indicaciones de linfadenectomía en función de los hallazgos del estudio anatomopatológico del ganglio centinela.



HECHOS A CONSIDERAR RELATIVOS A MICROMETASTASIS Y GANGLIO CENTINELA[3].


  • La incidencia de micrometástasis (pN1mi) en el estudio de la BSGC varía mucho de unas instituciones a otras en un rango entre 0 y 25%
    • El uso de OSNA puede aumentar la detección de micrometástasis en GC respecto al estudio histológico convencional.
      • El estudio de Snook et al. de concordancia entre OSNA y estudio convencional centinela muestra hasta un 50% de casos positivos micrometástasis en OSNA (+) con histología convencional negativa.
      • Algunos grupos (Osako T Br J Cancer. 2011 Aug 30. doi: 10.1038/bjc.2011.350. [Epub ahead of print] Accurate staging of axillary lymph nodes from breast cancer patients using a novel molecular method) han estudiado la utilización de OSNA para la evaluación de los ganglios obtenidos en la linfadenectomía publicando cifras de detección extra de un 30% (respecto a un 1.6% en histología convencional)
  • La incidencia de metástasis linfáticas en ganglios no centinelas tras LA en pacientes pN1mi está entre 15-20%
  • No existe un consenso (cualquiera que sea el endpoint) sobre el valor pronóstico exacto de las micrometástasis axilares, aunque parece ser similar a pacientes pN0 (no existen estudios aleatorizados y los métodos de estudio de GC son diferentes), a destacar algunos datos:
    • El estudio de cohortes holandés MIRROR (2000 pacientes) observó un 5% de recaidas axilares entre las 141 pacientes pN1mi sin LA con un HR de 1.56 respecto a LA.
    • El estudio de Milán mostró peor pronóstico en pacientes pN1mi respecto a pN0 sólo en aquéllas pacientes que habían sido sometidas a LA posterior.
    • Las recaidas axilares en ausencia de LA para pN1m son <4%
    • Algunos estudios (US SEER, 5000 ptes) publican que hasta un 40% de pacientes con micrometástasis no son sometidas a linfadenectomía axilar.

La literatura reciente, a falta de información robusta en series más numerosas, sugiere una tendencia empírica pero clara a omitir la LA en pacientes pN1mi. Esta tendencia parece estar justificada por:
  • estudios SEER: la LA no mejora la supervivencia en pacientes pN1mi (seguimiento 50 m) ni existen diferencias en recaídas axilares
  • ensayo Z0011 de ACOSOG: no existen diferencias en recaída local o regional ni supervivencia con un seguimiento de medio 6.3 años con/sin LA tras GC positivo.
  • Estudio de Pernas (Barcelona): ninguna de 59 pacientes pN1mi sin LA desarrolla recaída axilar (FUP 60 m)
  • Estudio de Galimberti et al (Milan): recaída axilar 1,6% con FUPm 5 años (209 ptes consecutivas), siendo el T y el grado f. pronósticos de recaída.
  • NSABP B-04 (aleatorización de ptes sin QT a mastectomía con/sin LA): 18% de recaídas axilares.

En la guía NCCN, ya se recoge la posibilidad de evitar linfadenectomía tras BSGC en pacientes con metástasis axilares (ganglio centinela posituvo, sin especificar micro o "macro" metástasis).

NCCN.jpg

CONSENSO SESYPM 2013


En el último congreso interdisciplinar celebrado en España, diversas sociedades científicas convocadas han propuesto una nueva guía de práctica clínica basada en un consenso sobre las nuevas evidencias en torno a la biopsia del ganglio centinela. El documento completo puede consultarse aquí . Dicahs evidencias oscilan fundamentalmente en torno a dos cuestiones: la capacidad de la linfadenectomía para influir en el pronóstico de determinado grupo de pacientes con cáncer de mama y BSGC positiva (Giuliano) y la capacidad del método OSNA de diagnóstico molecular de metástasis en el ganglio centinela de predecir la presencia de ganglios no centinela positivo en la linfadenectomía subsiguiente, publicada por algunos investigadores como Peg, Espinosa-Bravo (ambos del mismo grupo), o Piñero (comunicación oral).

INDICACION DE LINFADENECTOMIA


1) No constituyen indicación de linfadenectomía axilar los casos con baja carga tumoral o perfil de bajo riesgo, de acuerdo con las definiciones siguientes:

  • “Baja carga tumoral”. Se considera perfi l de “baja carga tumoral” el que cumple el siguiente criterio: Carga tumoral total, es decir, el sumatorio del número de copias de cada uno de los GC estudiados, igual o inferior a 15.000 copias de mARN-CK19. [En base a los estudios publicados, una carga tumoral total de 10.000-15.000 copias corresponde a una probabilidad de axila no afectada (libre de metástasis) de un 85%67-69. Puede disminuirse la probabilidad de axila afecta estableciéndose como punto de corte un valor inferior a las 15.000 copias mediante acuerdo del comité de mama correspondiente (evidencia III). Además del parámetro “carga tumoral”, la conducta a seguir puede ser matizable en función de los factores de riesgo dependientes del tumor primario. (Ver criterios de bajo riesgo en párrafo siguiente).

  • “perfil de bajo riesgo” la confluencia de todos los siguientes factores (evidencia 1+):
    • El diagnóstico histológico de células tumorales aisladas o micrometástasis
    • Hasta un máximo de dos GC metastásicos
    • Estatus post-menopáusico
    • Tamaño tumor primario < 3cm
    • Grado histológico 1 o 2
    • RE y RP positivos
    • Her2 negativo, inmunohistoquímicamente o por “hibridación “in situ”
    • Ki67 ≤14%
    • Cirugía conservadora

2) Constituye indicación de linfadenectomía axilar:

  • Carga tumoral mayor a 10.000-15.000 copias
  • Diagnóstico de macrometástasis (TNM, 7ªed) salvo en el contexto de pacientes con criterios de “bajo riesgo” del tumor primario, pacientes que cumplan los criterios del ensayo Z001171[ mujeres con CI T1-T2, no adenopatias palpables, de 1 a 2 GC con metástasis y sometidas a cirugía conservadora con RT, no tras QT neadyuvante) [aceptado en guía NCCN como posibilidad]
    o en el contexto de ensayos clínicos
Y, si no se realiza linfadenectomía ¿convendría realizar radioterapia axilar en pacientes pN1mi?

  • razones similares: no peor pronóstico, no más índice de recaidas.
  • No hay evidencia de que omitir la radioterapia axilar es un manejo subóptimo en términos de resultados en pacientes pN1mi T1 y grados I-II.
  • Pendientes estudios AMAROS y IBCSG 2.01, pero cualquier estudio que pretenda resultados con significación necesitaría un reclutamiento de varios miles de pacientes y resulta poco realista.
Por último, cabría preguntarse si el resultado de la linfadenectomía axilar influye en la indicación de tratamiento adyuvante. En principio, en el trabajo específico en este sentido publicado por el grupo del estudio AMAROS, no se detectaron cambios respecto a tto adyuvante (quimio y/o hormoterápico) en ninguno de los dos brazos (con/sin LA).

PROTOCOLO DE ESTADIFICACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA AXILA EN EL CÁNCER DE MAMA INFILTRANTE DE ACUERDO AL ESTADO DEL GANGLIO CENTINELA (UNIDAD DE MAMA FEBRERO 2014)



1. Ganglio centinela negativo: no cirugía adicional de la axila
2. Ganglio centinela con células tumorales aisladas: no cirugía adicional de la axila
3. Ganglio centinela con micrometástasis: no cirugía adicional de la axila
4. Ganglio centinela con macrometástasis:
  • Pacientes con mastectomía: linfadenectomía axilar
  • Pacientes con cirugía conservadora:
    • No candidatos a tratamiento sistémico y RT: linfadenectomía axilar
    • Candidatas a tratamiento sistémico y RT:
      • no cirugía adicional de la axila si cumplen las dos condiciones siguientes,
        • Correspondencia con criterios de ACOSOG Z0011:
                • cN0
                • tamaño tumoral menor de 5 cm (T1-T2)
                • máximo de 2 GC+
                • ganglios no adheridos
                • no invasión extracapsular clara.
        • Puede considerarse linfadenectomía/RT axilar tras BSGC + (macrometástasis) si:
              • triple negativo
              • y /o edad < 35,
              • invasión linfovascular,
              • invasión extracapsular.

5. Afectación axilar confirmada clínicamente (ECO-PAAF): linfadenectomía axilar; NO SE REALIZARA PAAF SOLO EN CASOS QUE CUMPLAN LOS CRITERIOS SIGUIENTES
    • sólo 1 o 2 ganglios
    • no nivel N3
    • cortical < 3 mm
    • y sin indicación de QT NEOadyuvante.







[1] Schem C, et al. One-step nucleic acid amplifiaction - a molecular method for the detection of lymph node metastasis in breast cancer patientes; results of the German study group. Virchows Arch (2009) 454:203-210

[2]Giuliano A, et al. Axillary Dissection vs No Axillary Dissection in Women With Invasive Breast Cancer and Sentinel Node Metastasis A Randomized Clinical Trial. JAMA, February 9, 2011—Vol 305, No. 6, 569-75

[3] Bernier J. Do we really need to undergo any axillary treatment after **sentinel** **node** biopsy in patients with early **breast cancer** and **micrometastasis**?**Breast**. 2011 Oct;20(5):385-8. Epub 2011 Jul 29.