MARGEN Y CIRUGIA CONSERVADORA EN EL CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE DE MAMA.

Aunque la relación entre una recidiva ipsilateral de un cáncer de mama (RICM) y la supervivencia a la enfermedad no se ha definido claramente para el tratamiento conservador del cáncer de mama (TCM), el control locoregional es una meta muy importante en su tratmiento. Se ha estudiado múltiples factores en relación al riesgo incrementado de esta RICM, entre los cuales la distancia del tumor resecado y el margen quirúrgico es uno de los más relevantes.

En principio, existe el consenso general de no reintervenir pacientes sometidas a cirugía conservadora de carcinoma ductal infiltrante de mama cuando el estudio anatomopatológico diferido (definitivo) del espécimen quirúrgico encuentra un margen libre, definiéndose éste cuando la neoplasia no toca el margen referenciado con tinta por el patólogo. También se admite como "cirugía suficiente" la presencia de un márgen focalmente afecto en ausencia de componente intraductal in situ extenso asociado al infiltrante. Así se recoge en la guía NCCN (escuetamente):


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Sin embargo, para algunos autores, la presencia de un margen próximo o cercano (definido éste con variabilidad como menor de 1, 2 ó 3 mm según el grupo de trabajo que se consulte), aumenta las posibilidades de recaida local en general o en determinados subgrupos de pacientes, por lo que debería ser considerada su reexcisión.
Del mismo modo, se sugieren algunas estrategias para maximizar el número de pacientes con márgenes libres y evitar las reintervenciones. En los apartados siguientes se discutirán estos términos.

EL MARGEN ANATOMOPATOLOGICO

El factor de riesgo más establecido para la predicción de la RICM es el estado del márgen anatomopatológico del espécimen. Sin embargo la evaluación de dicho margen presenta diversos problemas: el método de extirpación (una sola pieza o varias), el método de identificar el margen (orientación y tintado), el detalle de el estudio realizado (número de secciones evaluadas) y, sobre todo, la definición de lo que constituye un margen positivo, negativo o cercano.

Muchos estudio (Tabla 1) ha mostrado que el margen es un factor independiente para el control a largo plazo de la mama. La mayoría de los estudios muestran una tasa de recidivas locales de 10-20% con margen positivo definido como la presencia de células tumorales en el margen tintado del espécimen, comparado con tasas de 2-10% en mujeres con márgenes libres (aunque es esta definición la que menos clara resulta). Para intentar aclarar lo qué sería un margen negativo aceptable, algunos estudios han publicado los resultados en relación al tamaño del mismo. (Tabla II).

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Los margenes cercanos, definidos como menores a 1 ó 2 mm suponen tasas de recidiva local a 5 años del 2 al 11% y del 6 al 33% respectivamente, lo que los hace similares a los publicados para márgenes "negativos" en muchos estudios, aunque la tasa a 10 años casi es del doble, lo que podría hacer considerar que, con el tiempo, los riesgos son mayores. Algunos autores (revisión de Horst) aconsejan repetir escisiones hasta alcanzar un margen >/= a 2 mm antes de iniciar la RT, sobre todo en presencia de más factores de riesgo (edad joven, no tratamiento sistémico, retardo en RT o presencia de CIDIS extenso (ver tabla 4)

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La "cantidad" de margen afecto, también parece influenciar la tasa de recidiva; muchos autores refieren diferencias entre marghen "focalmente positivo" respecto al más extenso, con tasas del doble de eventos en el segundo caso y tasas "aceptables" ( 21-31% de recaidas a 5-8 años) en el primero.
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Finalmente, también existe consenso en admitir que la RT posterior (más o menos dosis, con/sin boost) no es capaz de compensar los efectos adversos de unos márgenes positivos "extensos" en cuanto al control local.

La posibilidad de encontrar tumor residual en reescisiones también depende de la extensión / distancioa del margen inicial (ver tabla):

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